Dengan ini memberi kuasa kepada. : Nama. : Pekerjaan. : Alamat. : Untuk menunjukkan batas tanah sehubungan dengan permohonan Keterangan Rencana Kota.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di. pada hari ini Tanggal _____ Bulan _____ Tahun ____. Penerima Kuasa Pemberi Kuasa. Materai Rp.6.000,-